一般社団法人 浜松市医師会

申請・届出様式書類ダウンロード

母体保護法指定医師の登録・変更等に関する申請について

母体保護法指定医師について

『母体保護法』は、母性の生命と健康を保護することを目的とした法律で、同法により不妊手術や人工妊娠中絶手術を実施することのできる医師は『母体保護法指定医師』に限られます。 指定にあたっては、都道府県医師会が認定する研修機関で一定期間、産婦人科医として専門知識を修め、手術や救急処置法等の手技を修得することなどの技術的要件から、生命倫理、母体保護法の趣旨と適正運用、医療安全・救急処置を含むカリキュラムに基づき開催される『母体保護法指定医研修会』の受講が必要となっております。また、2年毎、諸事項を確認し指定・更新が実施されます。

申請書類については、医療機関所在地の郡市医師会へ提出となります。

新規申請

提出書類 添付書類
母体保護法指定医師申請書 医療施設の平面見取り図
審査料
(会員10,000円・非会員30,000円)
履歴書
指導証明書または日本産婦人科学会専門医の写し
研修症例実施報告書
遵守事項誓約書
医療施設の設備指定申請書
受講証明書(母体保護法指定医師研修会)
※無床医療機関の場合、「連携施設届出書」が必要となります。

ダウンロード母体保護法指定医師申請書

変更申請

変更点 提出書類 添付書類
施設移転 母体保護法指定設備変更申請書 旧指定証書
医療施設の平面見取り図
審査料(会員3,000円非会員10,000円)
病院⇔診療所
施設内設備変更
従事施設の異動
※有床→無床に変更の場合は「連携施設届出書」が必要となります。

ダウンロード母体保護法指定設備変更申請書

変更届

変更点 提出書類 添付書類
医籍登録番号 母体保護法指定医師指定事項変更届 旧指定証書
氏名
施設名称
個人⇔法人
施設住居表示

ダウンロード母体保護法指定医師指定事項変更届

更新申請

ダウンロード母体保護法指定医師指定更新申請書

妊婦・乳幼児・3歳児健診の届出・申請書

ダウンロード妊婦健康診査業務受託申込書

ダウンロード乳児健康診査業務受託申込書

ダウンロード3歳児精密健康診査業務受託申込書

ダウンロード3歳児健康診査業務変更届

ダウンロード3歳児健康診査業務委託契約に係る辞退届

ダウンロード(妊婦・乳児・3歳児精密)健康診査業務委託契約に係る変更届

ダウンロード(妊婦・乳児・3歳児精密)健康診査業務委託契約に係る辞退届

日本医師会認定産業医・スポーツ医 認定申請方法について

日医認定産業医

<新規取得を申請される方>

新たに認定産業医の称号を申請する場合は、基礎研修を受講し、申請に必要な50単位(前期研修14単位以上、実地研修10単位以上、後期研修26単位以上)を取得する必要があります。

申請手続き:浜松市医師会(医師会会員以外の方でも受付できます。ただし、勤務先機関の所在地を管轄する郡市医師会となります)に、下記書類を添えてご提出ください。

  • 1.日本医師会認定産業医新規申請書(複写押印必須)
    *申請用紙は、静岡県医師会または浜松市医師会にご用意しております。
  • 2.医師免許証の写(静岡県医師会員は不要)
  • 3.産業医学研修手帳(Ⅰ)または、産業医科大学産業医学基本講座修了認定書(写)など
  • 4.審査登録料 10,000円

<更新新申請される方>(既に認定を受けている方)

日本医師会認定産業医の更新を申請される方は、前回の認定後5年間で必要な20単位(更新研修・実地研修・専門研修各1単位以上)を取得する必要があります。

更新申請手続き:認定有効期限の3~4ヶ月前に、日本医師会認定産業医更新申請書および更新手続きの案内をお送りいたしますので下記書類を添えてご提出ください。

  • 1.日本医師会認定産業医更新申請書(複写押印必須)
  • 2.医師免許証の写(静岡県医師会員は不要)
  • 3.産業医学研修手帳(Ⅱ)
  • 4.審査登録料 10,000円
※事務局からのお願い
  • 郵送でも承りますが、必ず現金書留郵便でお送り頂きますようお願い申し上げます。
  • なお、事務局提出締め切りは、現在お持ちの手帳の有効期限が切れる前に、お手元に新しい手帳が届くよう手配しております。期限内に単位を取得していれば更新には問題ありません。締め切りを過ぎている場合は早期提出にご協力ください。
  • 新しい手帳が届くまでに3~4ヵ月かかります。ご承知おき下さい。
  • 産業医受講証明書(黄色用紙)は、無くさないようご注意願います。

日医認定健康スポーツ医

<新規申請の方>

健康スポーツ医学講習(前期・後期)を受講する必要があります。

申請手続き:浜松市医師会(医師会会員以外の方も受付できます。ただし、勤務先機関の所在地を管轄する郡市医師会)に、下記書類を添えてご提出ください。

  • 1.日本医師会認定健康スポーツ医新規申請書(複写押印必須)
    *申請用紙は、静岡県医師会または浜松市医師会にご用意しております。
  • 2.医師免許証の写(静岡県医師会員は不要)
  • 3.健康スポーツ医学講習会の修了証や認定証(写)など
  • 4.審査登録料 10,000円

<更新申請の方>

日本医師会が実施又は承認した再研修会を受講し、前回の認定後5年間で5単位を取得し、実践活動を行った医師につき更新ができます。

申請手続き:認定有効期限の3~4ヶ月前に、日本医師会認定健康スポーツ医更新申請書および更新手続きの案内をお送りいたしますので下記書類を添えて浜松市医師会までご提出ください。

  • 1.日本医師会認定健康スポーツ医更新申請書(複写押印必須)
  • 2.医師免許証の写(静岡県医師会員は不要)
  • 3.健康スポーツ医学再研修会単位証(5単位分)
  • 4.審査登録料 10,000円
※事務局からのお願い
  • 郵送でも承りますが、必ず現金書留郵便でお送り頂きますようお願い申し上げます。
  • 申請書内に、活動実績を記入していただく箇所がありますので必ずご記入をお願い致します。

多職種との情報共有

ケアマネジャーとの連絡

Wordダウンロード主治医意向確認用 平成29年4月改定

Wordダウンロード主治医相談用 平成29年4月改定

ダウンロード診療情報提供書(様式12)

薬剤師との連絡

Wordダウンロード訪問薬剤管理指導指示書 〈医師→薬剤師〉

pdfダウンロード様式11

訪問看護との連絡

Wordダウンロード訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書

Wordダウンロード特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書

遠隔デジタル検診システム登録書

pdfダウンロード遠隔デジタル検診システム登録書

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